„Es ist vorbei, aber die Wunde ist nicht verheilt“

„Als die Organisatoren mich kontaktierten und mich baten, bei diesem Symposium einen Vortrag zu halten, musste ich mir das gut überlegen. Ich musste den Ablauf der Ereignisse noch einmal Revue passieren lassen und beschloss in Absprache mit meinen Geschwistern zu streiken, denn mein einziger Zweck mit dieser Rede ist es, zu erzählen, was passierte, als meine Mutter starb, damit daraus eine Lehre gezogen werden kann, damit dies nicht geschieht „Das wird auch in Zukunft noch einmal passieren“, so begann Gunnar Alexanders Rede beim Seminar „Mennska er maatt – auch im Gesundheitswesen“, das gestern am Internationalen Tag der Patientensicherheit stattfand.

Eine Aufzeichnung des Seminars finden Sie im Player unten. Die Rede von Gunnar Alexander beginnt, als seit der Aufzeichnung über 47 Minuten vergangen sind.

Die Mutter ist Krankenschwester und der Vater ist Arzt

Gunnar Alexander begann seinen Vortrag, indem er von seiner Mutter erzählte. Ihr Name war Inga-Lill Marianne Ólafsson und sie wurde 1936 in Schweden geboren, wo sie später Krankenpflege studierte und Ólaf Ólafsson, Gunnar Alexanders Vater, während seines Auslandsstudiums kennenlernte.

Sie zogen 1967 vollständig nach Island und seine Mutter arbeitete als Krankenschwester in Landakoti, als Schulkrankenschwester in Hagaskóli und später als Krankenschwester in Droplaugarstaðir. Sie starb am 28. Dezember 2013 im Landspítalan.

Die Herzklappe ist geschlossen und der Arzt ist nicht zu Hause

Anschließend zeichnet Gunnar Alexander die Abfolge der Ereignisse nach, die zum Tod seiner Mutter führten.

„Meine Mutter hatte im Jahr 2000 eine Herzoperation, die sehr gut verlief. Danach wurde sie regelmäßig von einem Kardiologen überwacht, doch in der Weihnachtswoche 2013 hatte sie Schmerzen in der Brust, die mit der Verabreichung von Nitromex nachließen. Am 27. Dezember bekam sie Brustschmerzen, die durch die Gabe von Nitromex nicht gelindert wurden. Dann wurde ein Krankenwagen gerufen und ein Elektrokardiogramm, das von Rettungskräften bei meiner Mutter zu Hause aufgenommen wurde, zeigte Veränderungen. Dann wurde beschlossen, meine Mutter in die Notaufnahme in Fossvogur zu bringen. Das war an einem Freitag, und dann wurde die Schließung des Hjartagät Landspítalin in Kraft gesetzt. „In der Notaufnahme stellte sich heraus, dass der diensthabende Kardiologe nicht im Haus war“, sagt er.

Aufgrund einer Störung der Telefonkonferenzanlage erhielt der diensthabende Arzt keine ausreichenden Informationen

Dem Wunsch des ehemaligen Gerichtsmediziners nicht nachkommen

Gunnar Alexander sagt, dass die Krankengeschichte, Symptome und Tests seiner Mutter auf eine Blockade der Koronararterie hindeuteten. Sein Vater, ein ausgebildeter Arzt, beantragte die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung, doch dem Wunsch wurde nicht nachgekommen.

Ólafur Ólafsson, der Vater von Gunnar Alexander, war Kardiologe und diente zwischen 1972 und 1998 als National Medical Examiner. Er starb vor über einem Jahr.

Dann erhielt seine Mutter Medikamente gegen Schmerzen und Übelkeit, die jedoch nicht gegen die Schmerzen halfen. Sie wurde zur Bildgebung gebracht, die eine Lungenentzündung in beiden Lungen zeigte.

„Dann wurde sie gegen Mitternacht in ein Vier-Personen-Zimmer der stationären Abteilung A-2 gebracht, aber sie war nicht an einen Monitor angeschlossen. Meine Mutter klagt über Schmerzen, steht auf, hat Krämpfe und fällt hin. Sie erleidet einen Herzstillstand und die Wiederbelebung ist erfolgreich.“

Transport im Freien

Dann wurde beschlossen, dass seine Mutter in der Herzabteilung des Landspítalan in Hringbraut untergebracht werden sollte. Zu diesem Zeitpunkt war sie ein wenig krank geworden.

„Der Krankenwagen stand vor dem Krankenhaus in Fossvogur. Dort wurde sie unter freiem Himmel in den Krankenwagen gebracht. Sie hatte keine Decke, sondern ein dünnes Laken über sich und klagte über die Kälte. Die Herzkatheteruntersuchung wurde in der kardiologischen Abteilung durchgeführt. Nach etwa anderthalb Stunden kam der Arzt, der die Intubation durchführte, zu uns und sagte, dass die Operation nicht gut verläuft, die Vene sei völlig verstopft. „Nach etwa zweieinhalb Stunden kam ein anderer Arzt zu uns und teilte uns mit, dass weitere Eingriffe nicht zielführend seien und wir uns darauf einstellen sollten, dass dies das Ende sei“, sagt Gunnar Alexander.

Dann wurde seine Mutter an ein Beatmungsgerät angeschlossen und eingeschlafen, und die Angehörigen hatten Gelegenheit, sich von ihr zu verabschieden. Sie starb am Morgen des 28. Dezember 2013.

Sowohl wütend als auch unzufrieden mit der Behandlung

Gunnar Alexander sagt, dass die Familie in den Tagen nach dem Tod seiner Mutter sowohl wütend als auch unzufrieden mit der Behandlung im Landspítalan war. Bald teilten die Vertreter des Krankenhauses der Familie mit, dass angesichts eines unerwarteten Ereignisses, von dem angenommen werden könne, dass es zum Tod des Patienten beigetragen habe, eine sogenannte Wurzelanalyse durchgeführt werde.

Diese Analyse würde vom Büro des Nationalen Gerichtsmediziners unter der Leitung von Álma Möller, der derzeitigen Nationalen Gerichtsmedizinerin, durchgeführt.

Der Arzt hatte keine ausreichende Ausbildung

Die Ergebnisse der Wurzelanalyse zeigten, dass Gunnar Alexanders Mutter einen unterdiagnostizierten akuten Koronarverschluss, STEMI, hatte.

Ein Elektrokardiogramm wurde trotz ST-Hebungen als unverändert beurteilt, der Zustand seiner Mutter wurde von einem Arzt beurteilt, der nicht ausreichend geschult oder über ausreichende Fachkenntnisse in der Diagnose von Herzpatienten verfügte, und das Personal der Notaufnahme hatte nicht ausreichend geschult, um Herzpatienten zu diagnostizieren oder zu behandeln.

„Jetzt komme ich auf die Schließung des Herztors freitags um 16 Uhr zurück, das passiert freitags um 17 Uhr, wenn meine Mutter ins Krankenhaus gebracht wird.“ Das heißt, das Herztor wurde damals freitags um 16 Uhr geschlossen und montags um 8 Uhr geöffnet, und inzwischen erkrankte Patienten wurden in die Notaufnahme überwiesen.

Der Kardiologe war nicht im Haus und konnte das Elektrokardiogramm aufgrund einer Störung im Computersystem nicht zu Hause auswerten. Aufgrund eines Missverständnisses oder einer fehlerhaften Kommunikation kam der Kardiologe nicht ins Krankenhaus, obwohl der Arzt des Patienten darum gebeten hatte.

Die Behandlung und Überwachung des Patienten war nicht ausreichend auf den Krankheitszustand ausgerichtet und die Notaufnahme verließ sich bei der Diagnose und Behandlung von Patienten mit Brustschmerzen nicht auf klinische Leitlinien. Die Krankenschwester des Patienten erhielt keine ausreichend klaren Anweisungen zur Überwachung und Behandlung und die Krankenschwester des Patienten verfügte über ausreichende Schulung oder Fachkenntnisse in der Aufnahme und Behandlung von Herzpatienten.

Die erhöhten Kaliumwerte wurden nicht angemessen behandelt und bei der Wurzelanalyse stellte sich heraus, dass es keine Verfahren zur Behandlung und Überwachung hoher Kaliumwerte gab.

Die Mutter ist zu krank für eine stationäre Behandlung

Das Fazit der Ursachenanalyse war, dass Gunnar Alexanders Mutter zu krank war, um in die stationäre Station A-2 eingeliefert zu werden, dass in der Notaufnahme ein großer Druck auf die diensthabende Person und auf dem Personal, das viele dieser Maßnahmen durchführte, großer Druck herrschte Während die Aufgaben gleichzeitig erledigt wurden, lagen wichtige Daten, auf die die Notaufnahme angewiesen war, noch in Papierform vor.

„Die Quintessenz war, dass die Unterschätzung der Krankheit des Patienten zu einer Fehldiagnose führte und meine Mutter als weniger krank eingeschätzt wurde, als sie tatsächlich war.“ Als diese Wurzelanalyse abgeschlossen war, wurden meine Familie und ich zu einem Treffen mit dem Team eingeladen, das die Analyse leitete und die Ergebnisse überprüfte. Es war gut. Und ich erinnere mich, dass, als das Ergebnis bekannt wurde und wir das Krankenhaus verließen, der damalige Direktor des Krankenhauses zu mir kam und sich entschuldigte, was ich sehr zu schätzen wusste.

Anfahrt und Wartung hätten besser sein können

Gunnar Alexander beendete seinen Vortrag, indem er über die Gedanken berichtete, die bei der Vorbereitung des Vortrags entstanden waren.

„Der Umgang und die Betreuung der Angehörigen durch das Personal des Landspítalan á Fossvogur hätte besser sein können. Andererseits möchten wir sagen, dass die Herangehensweise und Betreuung des Personals auf der Intensivstation des Landspítals in Hringbraut vorbildlich und vorbildlich war. Während der Bearbeitung dieser Rede möchte ich sagen, dass diese Rezension für mich und meine Geschwister sehr, sehr schwierig war. Da seit dem Tod unserer Mutter Jahre vergangen sind, kann ich für unsere Geschwister sprechen. Es ist vorbei, die Wunde ist nicht verheilt. Qualität, professionelle Praktiken und das Vertrauen der Öffentlichkeit in jedes Gesundheitssystem sind sehr wichtig. Es erfordert harte Arbeit, kritisches Denken, Selbstbeobachtung und Mut, um gute Qualität, professionelle Praktiken und das Vertrauen der Öffentlichkeit aufrechtzuerhalten. Wie ich eingangs sagte, war mein Ziel mit dieser Präsentation, darüber zu berichten, was passiert ist, damit es nicht noch einmal passieren kann.“