6 Minuten lesen
Das National Board of Health kam zu dem Schluss, dass bei der Verabreichung der Medikamente des Patienten Fehler gemacht und Anweisungen und Empfehlungen zur Medikamentenverabreichung nicht befolgt worden waren. Trotz Hinweisen auf eine Überdosierung wurden dann wiederholt ohne Anweisung zusätzliche Medikamentendosen verabreicht.
Der National Medical Examiner sagte auch, dass ein Fehler gemacht worden sei, als der Patient stürzte und verletzt wurde. Die Analyse wäre unzureichend gewesen und das Personal hätte es versäumt, angemessen auf die sich verschlechternde Situation nach dem Unfall zu reagieren.
Die Angehörigen des Patienten behaupteten in ihrer Anzeige, dass er zwei Tage lang mit Schmerzen gelegen hatte, bevor er schließlich ins Krankenhaus gebracht wurde, und dass er an den Folgen des Unfalls gestorben sei.
Das Büro kam auch zu dem Schluss, dass das Personal des Pflegeheims es versäumt hatte, die Ernährung und den Ernährungszustand des Patienten zu überwachen und weiterzuverfolgen.
Das Pflegeheim beschwerte sich beim Gesundheitsministerium über das Vorgehen des Vertrauensarztes. Aus Sicht des Heims bestehen unter anderem Zweifel, ob die Dienststelle die Beschwerde der Angehörigen des Patienten hätte berücksichtigen müssen.
Das Pflegeheim nahm auch Stellung zu der Entscheidung der Geschäftsstelle bezüglich der Anordnung von Arzneimittelrezepten. Dort wäre das Verfahren mangelhaft gewesen. Es kritisierte auch scharf die Schlussfolgerung des National Medical Board, dass das Personal, das den Patienten betreute, es versäumt hatte, angemessen auf die Veränderung des Zustands des Patienten nach dem Unfall zu reagieren.
Die Aussagen des Büros waren sowohl falsch als auch unbegründet.
In der Entscheidung des Ministeriums heißt es, dass der Nationale Gesundheitsdienst die Beschwerde der Angehörigen des Patienten in acht Punkte unterteilt habe.
Aus Sicht des Ministeriums hat der Gerichtsmediziner zwei dieser Punkte nicht ausreichend begründet, es ging aber um die Verabreichung von Medikamenten und ob trotz Verdachts auf Überdosierung ohne Anweisung zusätzliche Dosen gegeben wurden.
Trotzdem sah das Ministerium keinen Grund, das Verfahren nicht zu markieren. Andere Aspekte wären berücksichtigt worden, die der Gerichtsmediziner als zu beanstanden erachtete. Das National Medical Board hatte sich auch auf Schreiben des Pflegeheims bezogen, in denen Fehler bei der Verabreichung von Medikamenten an den Patienten in drei Fällen zugegeben wurden.
